বরাবর,
মাননীয় মুহতামিম
মুহতারাম,
সবিনয় নিবেদন এই যে, আমি নিম্ন স্বাক্ষরকারী অত্র জামিয়ায় ভর্তি হতে ইচ্ছুক। আমি আন্তরিকভাবে প্রতিজ্ঞা করছি যে, ফরমের অপর পৃষ্ঠায় বর্ণিত সকল শর্তাবলী মেনে সুন্নাতে রাসূল (সাল্লাল্লাহু আলাইহি ওয়াসাল্লাম) এর আদর্শ মোতাবেক জীবন গঠন করবো ইনশাআল্লাহ। অতএব অনুগ্রহপূর্বক আমাকে উক্ত জামিয়ায় ভর্তি করে দ্বীনি শিক্ষা অর্জনের সুযোগ করে দিতে আপনার যেনো মর্জি হয়।